En pojke har polio. Han sträcker fram sin förkrympta vänsterarm för att vi ska vidröra den. Förut gick han till ett statligt sjukhus för att få behandling, men det har han slutat med. Den offentliga vården har blivit så dålig och han har inte råd med mutorna de kräver.
Det är våren 1999. Byborna i Kasivaripakalu i Andhra Pradesh berättar om tillvaron i en delstat som Världsbanken omvandlat till ett marknadsmässigt föredöme i Indien. Numera har lantarbetarna jobb på åkrarna bara ett par månader om året. Hemsökta av skulder ger de sig av för att hitta tillfälliga jobb på annat håll. I bästa fall tjänar de 80 rupier om dagen vilket motsvarar 16 svenska kronor. Blir de sjuka väntar en hälsovård där det räknas cost-benefit på varje rupie. Endast ett fåtal åkommor berättigar till kostnadsfri behandling, i övrigt får patienten betala för sig.
Den som blir allvarligt sjuk får skuldsätta sig eller sälja sin egendom.
En pojke i byn fick fel på hjärtat. Sjukhuset krävde 100.000 rupier för en operation. Delstaten skulle stå för två tredjedelar, men familjen lyckades inte låna ihop resten. Pojken är fortfarande sjuk.
Ett år senare i Seattle i delstaten Washington i USA inleder Microsofts grundare Bill Gates en ny karriär. Med näst intill monopol på den programvara som får våra datorer att fungera har han samlat på sig världens största privata förmögenhet. Nu föresätter han sig att bygga världens största stiftelse för välgörande ändamål.
Idag är Bill & Melinda Gates Foundation en dominerande kraft i det internationella biståndsarbetet. Organisationen donerar varje år över en miljard dollar till forskning och utveckling av nya läkemedel, vaccinationsskampanjer och andra ändamål. Anslagen är större än världshälsorganisationen WHO:s, och med tillskott på över 30 miljarder dollar från världens näst rikaste man, finansspekulanten Warren Buffett, kommer stiftelsen att växa ytterligare.
Beundrare kallar Bill Gates ”vår tids Robin Hood”, en man som tar från de rika och ger till de fattiga. Andra är inte fullt så översvallande.
– Jag tror inte att hans insatser kommer att få någon avgörande verkan, säger Ravi Narayan, läkare från Indien och internationell sjukvårdsexpert och talesman för Peoples Health Movement, en organisation för folkhälsoaktivister i olika länder.
– Världsbanken, WHO och andra biståndsorgan har blivit alltmer ointresserade av att bygga upp fungerande system för folkhälsan. Bill Gates och hans stiftelse gör samma misstag. Det mesta handlar om ny teknik. De söker mirakelkurer mot HIV, malaria, tuberkulos och andra hälsoproblem.
– Jag har inget emot piller. Jag är själv läkare. Men hälsa kräver mer än medicinska preparat. För att folk överhuvudtaget ska få tillgång till läkemedel och modern teknik måste det finnas en organiserad, fungerande hälsovård. Många av de läkemedel och vaccin vi har idag når aldrig de människor som bäst behöver dem. Miljoner dör av diarré, tuberkulos och andra sjukdomar som det i åratal funnits möjligheter att förebygga och bota.
Nyligen larmade läkemedelsföretaget Sanofi-Aventis om ett överskott på tio miljoner malariatabletter som måste förstöras till följd av sviktande försäljning.
Efterfrågan är bara hälften så stor som den projekterade, förklarade chefen för Novartis, ett annat bolag i branschen, för Financial Times: ”Problemet är brist på pengar, beslutsfattande och infrastruktur för hälsovård.”
Fattigdom och sviktande hälsovårdssystem är också den viktigaste förklaringen till utbredningen av resistens mot läkemedel. När lantarbetare i Andhra Pradesh avbryter tuberkuloskurer i förtid av ekonomiska skäl får motståndskraftiga bakterier en chans att utveckla sig. Problemet är socialt, inte tekniskt.
I den så kallade globaliseringen, öppningen för världsmarknadens krafter, har hälsovården tagit skada, menar Ravi Narayan.
– Det vi strävat efter, god vård för alla, håller sakta på att försvinna. Kvar blir system för dem som kan betala. Det är ett globalt fenomen. Regeringarna satsar allt mindre på att utveckla den offentliga hälsovården. De sätter tak för utgifterna och skär ner.
Kina hade tidigare en väl utbyggd offentlig vård på landsbygden. Idag är den avvecklad. De sjuka får själva stå för nästan 90 procent av alla vårdkostnader. I Indien är mer än 75 procent av hälsovården privat, och Världsbanken driver på för ytterligare privatiseringar medan den offentliga vården förfaller.
– När den egna befolkningens efterfrågan inte räcker till vänder sig vårdbolagen till utlandet. Indien satsar stort på medicinsk turism. Folk kommer från hela världen. Till och med den statliga sjukvården i Storbritannien köper våra tjänster. Människor som står i kö för knäoperationer och andra ingrepp skickas till Indien och för högt kvalificerad behandling. Rehabilitering på stranden, ayurvedisk bastu och andra exotiska upplevelser ingår i priset.
– Den medicinska turismen förvärrar vad vi brukar kalla en ”internal brain drain”, en inhemsk kunskapsflykt. Läkare och annan utbildad personal lämnar den offentliga vården för att ta hand om köpkraftiga patienter i den privata sektorn. När jag på 1970-talet utbildade mig till läkare i Karnataka, en delstat med 55 miljoner invånare, hade vi sex medicinska högskolor, varav fyra statliga. I dag har vi 29 stycken, men fortfarande bara fyra offentliga. 25 privata högskolor utbildar läkare för den privata vården.
En del läkare och medicinska forskare arbetar i också utlandet, men denna brain drain är inte lika omfattande i Indien som i många afrikanska länder. Zimbabwe utbildade 1.200 läkare under 1990-talet. Bara 360 var kvar i landet 2001. I Ghana har 75 procent av alla nyutexaminerade läkare lämnat landet efter tio år. Afrikanska länder bär utbildningskostnaden för kvalificerad personal som hamnar i USA eller Storbritannien. Det blir, säger Ravi Narayan, en ”förvriden subvention” av redan rika länders sjukvård.
Indien har en välutvecklad inhemsk läkemedelsindustri. Den växte fram tack vare en lagstiftning som inte tillät monopol på tillverkning av nya mediciner. Nu har patentskyddet genom Indiens anslutning till världshandelsorganisationen WTO anpassats till de internationella läkemedelsföretagens krav. Det har minskat möjligheterna att utveckla och tillverka billiga kopior av läkemedel för den indiska marknaden och för export till andra länder i tredje världen.
I stället söker läkemedelsföretag i Indien en roll som junior partners till utländska koncerner. På samma sätt som indiska IT-företag åtar sig utlokaliserade delar av programutveckling och affärstjänster genomför medicinska forskare i Indien kliniska tester på kontrakt. Det är redan en omfattande verksamhet, berättar Ravi Narayan.
– Många västerländska företag förlägger sina tester av nya läkemedel till Indien. Den etiska kontrollen är sämre och tillgången till villiga försökspersoner betydligt bättre. I ett land utan välutbyggd sjukvård och utan sjukförsäkring är folk redo att ta risker för hälsans skull, och i många fall vet de inte vad de ger sig in på.
Besparingarna för de utländska koncernerna är stora. Eftersom de kliniska testerna utgör en betydande del av utvecklingskostnaderna, och eftersom medicinska forskare bara kostar en tredjedel så mycket i Indien som i USA, tjänar Ely Lilly, Merck och andra bolag upp till 200 miljoner dollar på varje nytt läkemedel som prövas i Indien.
Allt fler nyblivna läkare och forskare sugs på detta sätt upp i expanderande privata verksamheter riktade till utlandsmarknaden medan den offentliga vården försämras till den grad att inte ens de fattigaste finner det lönt att vända sig till den.
Bill Gates inledde sin nya karriär i ett skede när Microsofts monopolställning mötte växande kritik och myndigheterna misstänkte brott mot antitrustlagstiftningen. På sistone har också de stora läkemedelsföretagen börjat intressera sig för prisrabatter, pillerutdelning och annan välgörenhet i fattiga länder. ”Gott rykte är en ömtålig sak”, förklarar Miles White, chef för Abbott Laboratories i en intervju. Liksom andra bolag i en bransch med enastående vinstmarginaler har företaget utsatts för protester och bojkottkampanjer. I förlängningen hotar priskontroller och andra regeringsingripanden, som tvångslicensiering av patent till tillverkare av billiga kopior. Det är orsaken, fortsätter White, till att Abbott stöttar projekt mot HIV och säljer aidsmediciner till kraftigt dumpade priser i Afrika: ”Varför satsa pengar på socialt ansvarstagande? Uppriktigt sagt, för att det är nödvändigt. Om jag inte skickar våra produkter till Afrika, kommer regeringar att licensiera vår intellektuella egendom till andra som kan göra det. Regeringar kommer att ingripa. Det är inget tvivel om det… Om Afrika gör det, varför inte Kina? Varför inte Indien? Varför inte Latinamerika?”
Lantarbetarna i Kasivaripakalu saknar rätten till god hälso- och sjukvård. Har de tur får de i gengäld någon mirakelkur från Bill Gates eller avdelningen för corporate citizenship vid det stora läkemedelsföretaget.
