Sjukvården försämras samtidigt som de privata vårdföretagen gör rekordvinster. Var rätten till god och lika sjukvård bara ett kort andetag i historien? undrar Björn Rönnblad, och anger samtidigt hur strategin för offentlig sjukvård bör se ut.
Marknadsanpassningen inom sjukvården har pågått på allvar i mer än tio år i olika faser. Starten kan dateras vid SAF-kongressen 1990. Kongressen presenterade en ”positiv agenda”, med en strategi för privatisering: ”Bara det som absolut inte kan skötas privat skall skötas av det offentliga. Frågan är inte hur något skall regleras, utan om det alls behöver regleras”, sade den då nye vd:n Göran Tunhammar.
Tiden närmast därefter följde en kraftig marknadsoffensiv. Den borgerliga regeringen kom till makten 1991. Stockholms läns landsting fick också borgerlig majoritet och kom att utgöra en spjutspets i denna offensiv.
År 1993 instiftades husläkarlagen. Lagen stadgade ”konkurrens-neutralitet” mellan offentliga och privata distriktsläkare, nu omdöpta till ”husläkare”. Det fick bland annat till följd att när de offentliga vårdcentralerna – med sina inarbetade vårdkedjor av samverkan med exempelvis mödravårdscentraler och barnavårdscentraler – skulle upphandlas, bedömdes att denna samverkan skulle ”snedvrida konkurrensen” gentemot privatläkare som inte hade dem!
Husläkarreformen ledde till en kraftig nyetablering av privata allmänläkare. Bara i Stockholm finns idag omkring 500 privata specialistläkare, de flesta i innerstaden, medan förorterna har stor brist. De skickar räkning till landstinget utan att det offentliga har inflytande över dem.
Som en kulmen på de borgerligas period i Stockholms läns landsting, bolagiserades S:t Görans sjukhus – som första akutsjukhuset i Sverige. När socialdemokraterna sedan kom tillbaka i majoritet samma år, rev de inte upp bolagiseringen, och avskaffade inte heller själva Stockholmsmodellen.
Marknadsoffensiven i början av 1990-talet var också en sorts ”mental omställning”. Man började använda begrepp som produktivitet – bland annat kirurgers ”knivtid”. Konsulter höll kurser där de lärde ut ”kommersiell medvetenhet”.
Idag bedrivs totalt sett cirka tio procent av sjukvården privat. Den största delen sker i form av entreprenader där landstingen beställer och privata företag utför. Andelen rent privat vård, där patienten betalar allt själv, är fortfarande mycket liten i Sverige. Siffran rör den totala andelen, men det blir stor skillnad om man jämför primärvård och slutenvård. Av primärvård bedrivs totalt cirka tjugo procent av privata utförare. Det finns stora regionala skillnader. I Stockholm är det, inte oväntat, högre siffror. I primärvården bedrivs hälften privat i huvudstaden. I södra Stockholm drivs idag all primärvård privat!
Att primärvården privatiseras först tycks vara en medveten strategi från näringslivet. De ”fördelar” dessa entreprenader visat ska bryta det politiska motståndet också i slutenvården. De stora pengarna finns i nästa steg, sjukhusen.
Här finns ett tydligt exempel i S:t Görans sjukhus i Stockholm, köpt av företaget Capio 1999. Capio förhandlade till sig ett oerhört förmånligt avtal med landstinget. Avtalet, som kritiskt har granskats av landstingets revisorer i efterhand, innebär en årlig merkostnad för landstinget på cirka 50 miljoner. S:t Göran har undantagits från de sparkrav som finns på andra sjukhus i Stockholm, Capio fick lägre hyra än andra och kompenseras för hyreshöjningar. Och om inte landstinget fram till 2005 upphandlat all akutsjukvård i Stockholm så förlängs avtalet automatiskt. Det är nu oklart hur det blir med upphandlingen sedan s tagit över i landstinget igen, men ett affärsavtal kan inte bara brytas.
Capio ägs av stora kapitalgrupper, 35 procent är utlandsägt, med den USA-baserade Meryll Lynch Fonds som största aktieägare. Capio gör rekordvinster. Vinsten per aktie år 2003 var 2,32 och bolagets sammanlagda vinst under 2004 års första nio månader var mer än 700 miljoner. Det som socialdemokraterna sagt inte ska få ske, ”inga sjukhus på börsen”, har blivit verklighet när de själva har makten.
Hur har regering och riksdag hanterat de privata vårdföretagens framfart och landstingens utförsäljning? År 2000 instiftade s, med stöd av v och mp, den så kallade ”stopplagen”, som ett svar på försäljningen av S:t Görans och Simrishamns sjukhus .
Lagen var tillfällig och stiftades för att förhindra just utförsäljning av akutsjukhus till vinstdrivande företag. Stopplagen var i kraft 2001-2002, i väntan på utredning. När stopplagen skulle löpa ut vid förra årsskiftet föreslog s att den skulle förlängas i väntan på utredningens förslag, men backade när mp inte stödde en förlängning.
Den utredning regering och riksdag väntat på, leddes av den socialdemokratiske riksdagsmannen Pär-Axel Sahlberg. I mars 2003 presenterade han sitt förslag som innebär grönt ljus för utförsäljning av sjukhus till vinstdrivande företag, även börsnoterade sådana. Utredningen föreslog undantag från detta för universitetssjukhusen, som ej skulle kunna säljas till privatintressen.
Näringslivet och borgerligheten var belåtna med Sahlbergutredningen. Inom socialdemokratin blev det dock gnissel. I valmanifestet 2002 hade s tydligt sagt nej till att sälja ut akutsjukhusen och i den överenskommelse man efter valet ingick med samarbetspartierna v + mp, det så kallade 121-punktsprogrammet, heter det ”sjukhusen ska inte få överlåtas till företag som drivs med privata vinstintressen”. I februari 2004 slöts en överenskommelse mellan s + v + mp som backar från Sahlbergutredningen. Den möttes av hätsk kritik från näringslivet och vårdföretagen.
Det återstår ännu att se vad det konkreta resultatet blir när regeringen ska föreslå en ny lag. Men det som hittills nått ut från den nya sjukvårdsministern Ylva Johansson är att lagen inte kommer att föreslå ett stopp, utan i praktiken möjliggöra privatisering av cirka 40 sjukhus i landet (se hennes debattartikel i Aftonbladet 10 december 2004). Viktigt i trepartiöverenskommelsen är att primärvården ska kunna förbli helt oreglerad och öppen för utförsäljning.
Sammanfattningsvis: marknadsanpassning och privatiseringar i sjukvården har redan gått långt. Situationen står och väger, för sjukvårdssystemet i stort, och det finns mycket att göra. Egentligen skulle sjukvården behöva mellan 20 och 30 miljarder mer per år idag, enligt Landstingsförbundets ordförande Lars Isaksson. Men som vi vet fortsätter – och snarast förvärras – nedskärningarna idag.
Antalet landstingsanställda i hälso- och sjukvården minskade 1993-2002 med 70 900, allt undersköterskor och vårdbiträden. Antalet vårdplatser har minskat med drygt 26 000 på tio år, varav drygt 4 000 i Västra Götalandsregionen.
Det motstånd som kan hindra denna negativa utveckling är att motarbeta försämringar och nedskärningar i den offentliga vården parallellt med att bekämpa privatiseringarna. Jag tror också att detta motstånd ska vara offensivt – inte bara gå emot nedskärningar, utan också kräva mer resurser till och stora förbättringar av den offentliga vården.
En förbättring vore förändringar som går emot den hierarkiska styrningen och organisationen och siktar mot en verkligt demokratisk styrning av vården, i samverkan mellan vårdpersonal, patientorganisationer och allmänhet. Då skulle sjukvården även i praktiken kunna bli ”god och på lika villkor för alla”, som det heter i Hälso- och sjukvårdslagen. Och det är ju ingen dålig målsättning.
