Han stirrar på mig på pendeltåget. En seriös men snäll ung man i vit läkarrock och med stetoskop runt halsen. Han säger att han vill träffa mig och mina snoriga barn, på väggen på T-centralen. Läkaren kryper sig inpå mig överallt, i kollektivtrafiken, på rullande reklampelare i gatubilden.
Appläkaren. Stetoskopet är bara där för att markera att han är läkare. Stetoskop använder man inte när man är appläkare.

En reklamfilm visar en man som ligger och hostar i en säng. En berättarröst: Förr i tiden när Fredrik var sjuk gick han till läkaren och apoteket. Mannen går ut genom sin port med ett paraply i handen. Det är höst och blåser ute. Mannen får en plastpåse i ansiktet och halkar i regnet på en trappa för att därefter bli skälld på av en hund. Han tar en nummerlapp på en vårdcentral och får nummer 774 medan det är nummer fyra som betjänas. Någon i väntrummet nyser på honom. Fredrik ligger i sängen igen, en mobil i handen. I mobilen syns KRY-loggan och texten Väntetid 3 minuter.
Läkaren från T-centralens reklampelare dyker upp i sängen bredvid Fredrik. Rösten fortsätter, Snabb hjälp när du behöver det som mest.
Människorna i appreklamerna verkar dock inte vara så jättesjuka. Det verkar nästan som om appläkarnas vårdmodell styrs av efterfrågan i stället för störst vårdbehov. Man kan tro att efterfrågan knappt finns, så hårt måste den skapas om man lite illvilligt tolkar bolagens miljonsatsningar på reklam. En landstingsdriven vårdcentral raggar inte på patienter på Amanda Schulmans eller Blondinbellas instagram.
Den vinstdrivande verksamhet som vill ha ersättning med skattemedel vill förstås kunna välja en grupp patienter som inte har så allvarliga sjukdomar, eller som inte är särskilt sjuka alls. Den unga, förkylda medelklassen. Det är inte din mammas svårskötta KOL som appläkaren tänker lindra.
Man behöver faktiskt inte söka vård om man bara är snuvig, tänker jag när jag går förbi reklampelaren.

Den krassliga medelklassföräldern

”Känner du dig krasslig denna morgon? Eller vabbar du? Gör som @khouri.julia och ha videosamtal med en läkare direkt i mobilen. KRYa på dig <3 #KRYappen #KRYcare”

Så lyder KRY:s annons på Instagram.
Vad är det för hälsoproblem appar löser som till exempel 1177 eller en vårdcentral inte kan lösa? Oklart. Det som saknas i appens vårdmodell men som finns på en fysisk vårdcentral är en gatekeeper. Du måste ringa vårdcentralen, prata med en sjuksköterska och boka tid. Om sjuksköterskan tycker att du ska åka dit, ska du åka dit. Du måste betala patientavgiften. Appen tycker alla är tillräckligt sjuka. Det finns dock ingen evidens på att lättillgänglig sjukvård bidrar till bättre folkhälsa eller samhällsekonomi.

Men vad är det för problem som appsjukvården kan skapa?
Ingenstans i Sverige förskriver läkare så mycket antibiotika som i Stockholms läns landsting. Här förskriver man 345 recept per tusen invånare men i Västerbotten är antalet 252. När det gäller barn mellan 0–6 år är skillnaden ännu större: 432 i Stockholm mot 205 i Jämtland. Som av en händelse är Stockholm också det län där vårdvalet snabbast har tvingat fram en konsumentmarknad med patienter som kunder.

Problemet verkar vara att relativt friska stockholmare har för bra tillgänglighet till vård. Det stora, ständigt tillgängliga vårdutbudet i Stockholm och ersättningsreglerna bidrar till att sjukvård konsumeras och antibiotika kan skrivas ut i onödan. ”Allmänningens tragedi” (”tragedy of the commons”) är Garrett Hardins berömda tes för situationer där det är bäst ur det gemensamma perspektivet att samarbeta, men ur ett individuellt perspektiv att göra egoistiska val. Människorna drivna av sitt egenintresse tenderar att föröda de gemensamma resurser de är beroende av. Klimatet är ett sådant exempel. Antibiotika är ett annat. Det är helt avgörande för mänsklighetens överlevnad att lyckas begränsa överanvändningen av antibiotika. Det kanske är smidigt för den enskilde att konsumera vård och antibiotika, men den liberala antibiotikaförbrukningen kan göra att vi i framtiden dör av antibiotikaresistenta infektioner. Kanske inte du och jag först och främst, men för tidigt födda barn, cancersjuka och andra med lägre immunförsvar. Extremt lättillgänglig vård bidrar till överförskrivningen. Speciellt när det handlar om en grupp trötta, köpstarka stockholmsföräldrar som är vana vårdkonsumenter, vana vid att få vad de vill.

Ett lösningsalternativ till allmänningarnas tragedi har framförts av Elinor Ostrom. Hon har i sin bok Governing the Commons (1990) visat att allmänningar bäst förvaltas genom regler som sätts upp av brukarna själva, och som understöds av sanktionsmöjligheter för dem som bryter mot dessa regler.
Det här kan vi i Sverige, Elinor Ostrom. Samverkan mot antibiotikaresistens, Strama, är en nästan 10-årig framgångssaga där samhället och sjukvårdens aktörer har valt att samarbeta och reglera sig själva. Genom Strama har specialister i allmänmedicin, infektionssjukdomar och mikrobiologi kämpat mot antibiotikaresistens. Nätverket får stöd av landsting, hälso- och sjukvårdsregioner, SKL, Socialstyrelsen, SBU, TLV, Läkemedelsverket, Folkhälsomyndigheten, Svenska Läkaresällskapet och Svensk sjuksköterskeförening. Strama arbetar genom att ställa riktlinjer för användning av antibiotika.
I våras gjorde Region Jönköping en interngranskning. Det är två privata vårdcentraler inom Jönköpings vårdvalssystem, som har tecknat avtalen med Min Doktor och KRY. Granskningen visade att läkarna hade ställt felaktiga diagnoser. I många fall hade patienterna till och med fått antibiotika förskriven på dåliga grunder.

Det verkar nästan som om appläkarnas vårdmodell styrs av efterfrågan i stället för störst vårdbehov. Man kan tro att efterfrågan knappt finns, så hårt måste den skapas om man lite illvilligt tolkar bolagens miljonsatsningar på reklam

I somras var Strama tvungna att ta fram nya rekommendationer vid digitala vårdmöten. Syftet är att motverka överförskrivning av antibiotika och säkerställa patientsäkerheten. Enligt Strama blir vissa delar av patientundersökningen omöjliga när ett möte på distans ersätter ett fysiskt möte, samt att nya behandlingsmodeller och deras säkerhet måste säkerställas i vetenskapliga studier innan de kan införas på bred front. Strama skriver att diagnosen akut tonsillit kan ställas vid digital vård, men att antibiotikaförskrivning inte bör förekomma vid sådana möten. Samma riktlinje gäller vid andra luftvägsinfektioner: diagnosen kan eventuellt ställas vid digitala möten, men att antibiotikaförskrivning inte bör förekomma (vid halsfluss, akut sinuit, övre luftvägsinfektion). Visst kan man filma med mobilen, men det finns inte något vetenskapligt stöd för att det blir en lika bra undersökning utförd av en läkare på plats.
”En skarp bild motsvarar en titt ner i halsen”, svarar KRY på kritiken. Företaget tycker att kritiker – till exempel Svensk förening för allmänmedicin och Distriktsläkarföreningen är ”negativt inställda till [KRY:s] verksamhet”.
Det finns en risk för att det gäller för mig med. Efter att jag skrev om företaget i höstas fick jag ett önskemål från deras Head of Communications att ”gärna uppdatera min artikel” enligt KRY:s tolkning av Stramas riktlinjer. Jag har dock valt att tolka Stramas riktlinjer som Svensk förening för allmänmedicin och Distriktsläkarföreningen tolkar dem: trots nya rekommendationer fortsätter appläkare att skriva ut antibiotika enligt deras egen tolkning av riktlinjerna, det vill säga utan fysisk läkarundersökning vid bland annat halsinfektioner.
Det är vad vinstintresset gör. Apparna vill nå precis den typen av patient som riktlinjerna inte anser appdoktorer borde behandla; snuviga och hostiga men annars friska människor som i dag känner sig krassliga. Vore dumt att inte välkomna patienter med luftvägsinfektioner. Vore dumt att skicka signalen att de kanske inte borde använda tjänsten alls. Dumt för ett aktiebolag.

Foto: Cathrine Sandqvist.

Om en vårdgivare ger fel behandling vid exempelvis halsinfektion, riskerar de, enligt Svensk förening för allmänmedicin och Distriktsläkarföreningen, att skada patienten på kort sikt och att öka resistensutvecklingen på lång sikt.
Är det inte konstigt att appen marknadsförs med precis de sjukdomar som  även om de enligt riktlinjerna kanske i vissa fall kan diagnostiseras på distans, inte bör behandlas med antibiotikaförskrivning.

Skattefinansierad överkonsumtion för friska

Sjukvården kan antingen utjämna eller förstärka skillnader i hälsa. Socialt och ekonomiskt utsatta grupper har generellt sett sämre hälsa, men de underkonsumerar vård. Stora grupper i utsatta bostadsområden och på landsbygden underkonsumerar vård. Personer med utländsk bakgrund underkonsumerar psykiatrisk vård jämfört med övriga befolkningen i Stockholms läns landsting. Arbetarkvinnor och kvinnor med invandrarbakgrund har en lägre risk att få bröstcancer. Deras risk för att dö av bröstcancer är dock högre vilket antyder att de eventuellt underkonsumerar vård.

KRY är störst i Stockholm där tillgången till fysisk vård är som störst. Stockholms läns landsting har de högsta sjukvårdskostnaderna i Sverige. Trots detta är inte folkhälsan eller vårdresultaten bättre än övriga landet, för att landstinget inte prioriterar svaga grupper, de prioriterar marknaden. Det är oacceptabelt i offentligt finansierad verksamhet att fördelningen av de gemensamma resurserna bestäms av marknaden.

Det är inte tekniken, det är överkonsumtion av vård som är fel. Digitala lösningar bör i första hand riktas mot människor med störst vårdbehov, patienter med kroniska sjukdomar och sådana som på grund av handikapp eller geografiska avstånd har svårt att ta sig till vårdcentralen. Här finns väldigt mycket att göra för exempelvis patienter med diabetes, hjärtsvikt, KOL eller psykiska problem. Men det är inte Norrbotten som använder apparna utan just Stockholm, varifrån 43 procent av nätläkarbesöken kommer.
De flesta kunderna är antingen barn eller mellan 25 och 45 år. Väldigt många är småbarnsföräldrar. I juli 2017 sänkte Sveriges kommuner och landsting ersättningen till 650 kronor per besök. Men varje onödigt besök förblir en onödig utgift – pengar som kunde ha gått till vård efter behov.

Läkarappar är de enda vårdgivarna som annonserar för att folk ska konsumera mer landstingsfinansierad vård. Därför har man en reklamskyltar på pendeltåget.
Apparna vill utnyttja det kunskapsunderskott som finns hos människor för att göra enkla läkarbesök och fakturera landstinget i stället för att på rätt kompetensnivå (till exempel 1177) fortbilda patienter så att onödiga vårdkonsumtionen minskas. Det är få diagnoser som lämpar sig för digitala vårdmöten där 1177 eller distriktsköterska över telefon inte kan hjälpa till. Appar vill utnyttja faktumet att småbarnsföräldrar i storstäder ofta känner sig trötta och krassliga. Visst är det en sjukdom.

Än så länge finns inga bevis för att appar avlastar den fysiska vården. De studier som finns pekar i stället på att denna vårdkonsumtion tillkommer utöver den vanliga vården. På nationell nivå har till exempel antalet inkommande samtal till 1177 Vårdguiden på telefon ökat under 2017. Appläkare tjänar pengar på att folk överkonsumerar vård. Här bör politikerna agera. Men det vill inte de för att vi lever i en tid där prioriteringar görs enligt medelklassens oro, inte efter behov eller evidens. Om bortskämda stockholmare chattar med appläkaren i stället för att hosta ensamma blir resultatet bara ökade vårdkostnader. Och felaktiga nätdiagnoser kan skada patienter. Sedan får primärvården städa upp.

Gränslös marknadsmodell

”Ni vet ju att vi älskar KRY och att vi kanske är de som ringer dem allra mest. Man orkar inte gå till en vårdcentral och sitta där och vänta i flera timmar. Istället bokar man en tid eller väljer drop in och har videosamtal med legitimerade, otroligt trevliga, läkare som kan skriva ut remisser och recept till dig direkt! Hur bra kan det bli?”
Så skriver Amanda Schulman på Instagram.

Populära instagram-personligheter gör reklam för appläkare via sina konton.
Som folkhälsovetare drömmer man om en sjukvård grundad på vetenskaplig evidens. Att all vård finansierad med offentliga medel ska styras av behov. Att de med störst behov ska komma först.

Patienter från Stockholm representerar 23 procent av Sveriges befolkning, men står för 43 procent av de subventionerade nätläkarbesöken. Enligt Stockholms läns landsting har stockholmares videosamtal med enbart KRY kostat cirka 55 miljoner kronor i 2017. De flesta användare är småbarnsföräldrar. Nästan ingen är över 65 – patientgrupper med de största behoven saknas helt.
Vid årsskiftet tog bolaget bakom doktor.se över driften av Vingåkers vårdcentral i Sörmland och kan på så vis erbjuda digitala besök till hela landet. Patientbesök är helt avgiftsfria i Sörmland, vilket innebär att detsamma gäller för de digitala vårdbesöken som nu går via Vingåkers vårdcentral och doktor.se, medan Sörmland fakturerar patientens hemlandsting. Vårdbesök på nätet blir därmed gratis för alla svenskar.
I princip kan detta betyda en miljonrullning utan någon gräns. Alla svenskar får konsumera hur mycket primärvård de vill, utan några gatekeepers, utan att betala någon patientavgift. Att träffa appläkaren kommer därför i förlängningen leda till att det finns risk att primärvården kommer att dräneras på miljoner. Om konsumenter börjar att använda tjänsten i större utsträckning kommer den redan underfinansierade primärvården att urholkas.
Varje videosamtal kostar landstinget 650 kronor. Ett samtal med 1177 Vårdguiden kostar 76,65 kr.

Behov av sjukvård och efterfrågan på sjukvård är inte samma sak. Friska medelklassens efterfrågan på sjukvård är oändlig, men behovet ganska litet, och det vet företagen. Att det behövs så mycket reklam är intressant. Det är inte de med tyngst vårdbehov appar vi nå. De vill nå människor med ett litet eller inget vårdbehov alls.

Vore dumt att inte välkomna patienter med luftvägsinfektioner. Vore dumt att skicka signalen att de kanske inte borde använda tjänsten alls. Dumt för ett aktiebolag

Om vården styrs av vinstintresset och extrem valfrihet utan några gränser eller behövsprovning, finns det ingen chans att styra vården till dem med högst behov. I dagsläget verkar politikerna vara ganska ointresserade av konflikten mellan behov och utbud.
Därför har det varit så intressant att följa diskussionen om läkarappar på branschtidningar, sociala medier och lokaltidningarnas insändarsidor som visar en annan verklighet än mammabloggarnas glossiga reklam. Ett vårdföretagsanställd PR-proffs bråkar med en smittskyddsläkare, en distriktsläkare i Värmland och infektionssjuksköterskor i Skåne. Det finns en revolutionär potential i sjukvårdsproffs som vet att det här är på allvar, och att snart finns det ingen väg tillbaka. Det ingår också i deras läkaretiska regler: läkaren ska utveckla och förmedla kunskap till gagn för patienter och sjukvårdens utveckling samt påtala brister i verksamheten. Läkaren ska bidra till att medicinska resurser används på bästa sätt till gagn för patienterna. Läkaren ska aldrig medverka till otillbörlig prioritering av enskilda patienter eller patientgrupper eller till att ge dem ekonomisk eller annan fördel.

Helt oreglerade överföringar av gemensamma medel till en oseriös verksamhet borde räcka för att politiker ska sätta stopp. Förra året halverade SKL ersättningen appläkarna får för digitala vårdmöten, vilket var en bra början.
På ett sätt känner jag hopp när jag ser läkaren på reklampelaren. Kanske finns det en chans att det inte finns något större behov av appläkarna. Kanske är människor ganska kloka ändå? Appläkare måste ständigt påminna oss att de finns, att det är ganska jävligt att stanna hemma ensam och känna sig krasslig. Ingenting är lika lönsamt för privata företag som den skattefinansierade välfärden, därför är det så viktigt att konstant påminna oss i det offentliga rummet att vi är i behov av vård. Tidigare försök visar att nästan ingen skulle betala hela priset för tjänsten själv, för så viktig är den inte. Men om den är gratis för användaren finns det en risk för att det kan leda till en gränslös miljonrullning till privata företag.