Är du följsam, lilla vän? Tar du dina p-piller som du ska?

Omkring var tionde kvinna¹ som tar p-piller blir trots det på smällen inom ett år. Det beror inte på att pillret brister, utan på att kvinnan brister i det som inom vården kallas för ”följsamhet”. Hon slarvar. Hon glömmer. Hon kanske får för sig att sluta ta dem under en period. Och så går det som det går.

Är det alltså bara kvinnans fel?

Den vanligaste anledningen till att sluta med hormonella preventivmedel är biverkningarna. De vanliga, flertaliga och ibland fruktansvärda fysiska, psykiska och sexuella biverkningarna, alltså.

Trots det tas kvinnors upplevelser inte alltid på allvar av vården. Målsättningen, står det i praktikan för barnmorskors preventivmedelsrådgivning, ska vara att rekommendera ”ett säkert graviditetsskydd med bästa möjliga följsamhet”. Bäst följsamhet har, föga förvånande, hormoner som avsöndras från plastbitar inuti patienten: p-stav och spiral. ”Spiral är ett förstahandsalternativ för kvinnor i alla åldrar.

Ja, om preventivmedlet sitter inuti din kropp garanteras nog en god följsamhet.

När du träffar en barnmorska för preventivmedelsrådgivning kommer hon att rekommendera hormonspiral, alternativt någon annan hormonell metod. Om du säger att du hellre vill använda kondom kommer hon att visa dig en tabell som visar hur ofta det misslyckas. Hon kommer att försäkra dig, liksom jag och många andra har blivit försäkrade, att dessa metoder är säkrare.

Säkrare betyder alltså att de ger ett bättre skydd mot graviditet. Inte att de skulle vara bättre för dig i övrigt. För ett tag sedan spreds ett avslöjande på Tiktok som chockade många unga kvinnor: deras preventivmedel kunde orsaka cancer! Och p-piller klassas faktiskt som ”grupp 1 cancerogen” enligt Världshälsoorganisationen, tillsammans med bland annat asbest och rökning.

En forskare på Karolinska Institutet nyanserar skandalen för SVT: p-piller kan orsaka bröstcancer, men minskar samtidigt risken för andra cancerformer. Hon tillägger: ”Alla är överens om att p-piller är bra för de kvinnor som har ett behov av att skydda sig från graviditet”. Alla? Hon hänvisar till Världshälsoorganisationen, Europeiska läkemedelsmyndigheten och USA:s folkhälsomyndighet. Men alla kvinnor är uppenbarligen inte överens?

Bara 28 procent av kvinnorna i fertil ålder i Sverige använder i dag hormonella preventivmedel, och jag har svårt att föreställa mig att de övriga 72 procenten aktivt försöker bli med barn. Vi är många som väljer bort p-piller, spiraler, stavar och ringar av andra skäl. Ofta är det kanske bara en diffus magkänsla av att vi inte riktigt vet vad de syntetiska könshormonerna gör med våra kroppar.

Det vet vi inte heller. Jag visste åtminstone inte det innan jag satte in hormonspiral, och det gick käpprätt åt helvete. Men det fick mig att läsa på, och nu kommer jag aldrig att vara lika följsam igen.

Det som presenteras för kvinnor som en frigörelse kan också beskrivas som en strukturell press till en medicinering som försämrar livet. Det är rätt osannolikt att du skulle få cancer av hormonella preventivmedel. Men de förändrar vem du är, på sätt som du antagligen inte fullt ut känner till.

Att p-pillret har förändrat världen råder det däremot inga tvivel om.

Utan underdrift kan det kallas för en av 1900-talets mest betydande uppfinningar. P-pillret är världens första medicin som masstillverkats i icke-terapeutiskt syfte. En så kallad ”livsstilsmedicin”, som inte botar sjukdom utan förbättrar livet. Sedan ”the pill”, pillret, som det ofta bara kallas på engelska, lanserades 1960 har det hyllats som en feministisk och sexuell revolution. Bara genom att svälja en liten kapsel kunde kvinnor äntligen slippa skräcken för att bli på smällen, och därigenom bli fria till att studera längre, göra karriär och själva välja vilka de skulle gifta sig med. 1970-talets knullfester hade varit otänkbara annars.

Feminister världen över har öst lovord över p-pillret. Suffragetten och sexualundervisaren Margaret Sanger lyfts ofta fram som kvinnan bakom idén om en medicin som kunde ge kvinnor kontroll över sin egen fertilitet. Den verkliga historien är dock mer komplex, och handlar lika mycket om följsamhet som frigörelse.

P-pillret var från allra första början en fråga om befolkningskontroll.

Som medicinhistorikern Lara V. Marks visar i boken Sexual chemistry: A history of the contraceptive pill så var det inte direkt något plötsligt uppsving för feministisk ideologi som banade väg för forskningen på 50-talet. Under efterkrigstiden, när många forna kolonier började vinna självstyre och kommunistskräcken växte i västvärlden, uppstod en oro för okontrollerad befolkningsökning i utvecklingsländerna. I industrialiseringens och de vetenskapliga framstegens kölvatten hade barnadödligheten minskat betydligt. Men det riskerade att skapa nya problem. Tänk om ”dom” därmed blev för många?

Preventivmedel hade länge ansetts tabu. Det var något man köpte i dunkla gränder, snarare än pratade med sin läkare om. Men på 30-talet hade många länder börjat med tvångssteriliseringsprogram. Psykiskt sjuka, epileptiker, brottsdömda och andra oönskade grupper blev berövade sin fertilitet på flera håll i världen. Värst var naturligtvis nazisterna, vars eugeniklagar snart omvandlades till eutanasilagar. Men också Sverige låg i framkant. Mellan 1934 och 1976 steriliserades omkring 63 000 personer som ansågs olämpliga att bli föräldrar, kanske för att de var ”promiskuösa” eller ”tattare”.²

Befolkningskontroll låg i tidsandan. Även Margaret Sanger, feministen bakom p-pillret, var ett fan av eugenik eller ”rashygien”. ”Hon förespråkade ’nationell sterilisering’ av ’vissa dysgeniska typer’ som hon ansåg förstörde det civiliserade ’levnadssättet’”, citerar Lara V. Marks. Syftet med prevention var för Sanger att ”producera ’fler barn från de lämpliga och färre från de olämpliga’”. Genom frågan om befolkningskontroll fick idén om p-pillret något rent och vetenskapligt över sig. Pengarna till den tidigare så tabubelagda forskningen strömmade snart in från privatpersoner och statliga program.
Idealet var att fattiga i tredje världen skulle få färre barn. Inte att medelklasskvinnor skulle kunna göra karriär.

Eftersom preventivmedelsforskning fortfarande var olagligt i Massachusetts, USA, där det första p-pillret utvecklades, förlades testerna till andra platser. Efter att först ha prövats på psykiskt sjuka och fängelseinterner gjordes de större studierna på fattiga, mestadels illitterata kvinnor i Puerto Rico och på Hawaii.

Studierna saknade aldrig volontärer. Många ville desperat undvika att bli på smällen igen. Flera av de puertoricanska kvinnorna var så måna om att få fortsätta delta att de undvek att berätta om vissa biverkningar, eftersom de inte ville göra forskarna missnöjda. En del kräktes kontinuerligt och hade svår huvudvärk. Några dog också. I efterhand skulle det visa sig att p-pillren orsakade blodproppar och cancer. Men de första studierna följde inte kvinnorna tillräckligt länge för att kunna registrera det, och även om testerna fått hård kritik av eftervärlden så låg de enligt dåtidens standarder för medicinsk etik rentav i framkant. Faktum är att p-pillrets historia har spelat en avgörande roll för att öka kraven på kliniska studier och patientinformation.

1960 lanserades det första p-pillret, Enovid. Snart exploderade marknaden. Man hade minst sagt underskattat den kvinnliga efterfrågan på att få kontrollera sin egen fertilitet. Först fick läkare bara skriva ut det till gifta kvinnor (de andra kunde väl inte ha sex?), men från och med 70-talet kunde det också distribueras till singlar. Preventivmedelsrådgivningen flyttade ut från volontärdrivna familjeplaneringscentrum och blev en medicinsk fråga.

Utan underdrift kan p-pillret kallas för en av 1900-talets mest betydande uppfinningar.

Utöver att befria kvinnor från oönskade graviditeter, ändra hur de hade sex (incitamenten för att avstå vaginala samlag för petting eller oralsex minskade) och öka friska kvinnors vårdkontakter (vilket också förbättrade förutsättningarna för cancer-screeningar) så förändrade p-pillret de högre utbildningarna och yrkesvägarna. Snart fanns det kvinnor som kunde konkurrera med männen överallt.
I den ekonomiskt välmående västvärlden, åtminstone.

I Latinamerika fanns det många som hade hoppats på en ny form av preventivmedel. Men påven avgjorde att de var syndiga, efter en utdragen inre strid som beskrivits som den största kontroversen i katolska kyrkan sedan Galileo åtalades för kätteri 1633. Och Fidel Castro tyckte att p-pillren var ett verktyg för kapitalismen. I flera av de forna kolonierna bemöttes den nya produkten med misstänksamhet. I Indien såg man en ny form av västligt förtryck i pillren, och ifrågasatte den medicinska säkerheten. I Zimbabwe blev injektionsformen först populär, men förbjöds senare av regeringen som såg syntetiska könshormoner som en form av medicinsk kolonisering. I USA reagerade också delar av den svarta medborgarrättsrörelsen på p-pillren som ett instrument för rasistisk eugenik.

Inledningsvis pumpade man in mycket pengar i välgörenhetsorganisationer för att sprida p-pillren till ”tredje världen”. Men synen på p-piller förändrades också av AIDS-epidemin, som ökade efterfrågan på preventivmedel som skyddar mot sexuellt överförbara sjukdomar. I dag används p-piller bara av 6,5 procent av alla kvinnor i fertil ålder i så kallade utvecklingsländer, enligt en FN-rapport från 2019. Det överlägset vanligaste preventivmedlet världen över är kvinnlig sterilisering, följt av kondom och därefter spiral (både koppar och hormonell).

Så de befolkningskontrollerande ambitionerna misslyckades. Misstänksamheten mot p-pillren underblåstes nämligen nästan genast. Rapporter kom in från flera håll. Folk hade börjat dö.

Redan i början av 1960-talet insåg man att pillren, som snabbt börjat intas av miljoner, kunde orsaka blodproppar. Snart konstaterade man att man kunde minska risken genom att reducera mängden konstgjort östrogen, utan att graviditetsskyddet försämrades. Cancerrisken tog längre tid att kartlägga, eftersom det rörde sig om långtidseffekter.

Hur många som dött, skadats eller blivit amputerade på grund av sina p-piller sedan 1960 är svårt att säga. Men i dag finns det mycket forskning på riskerna för trombos (blodpropp) och cancer. Dagens piller är betydligt mindre farliga. Man vet också att kombinerade p-piller halverar riskerna för vissa cancerformer, som endometrie- och ovarialcancer (tack vare utebliven mens). Det innebär att den sammanlagda cancerdödligheten är lägre för kvinnor som tar p-piller. Risken för bröstcancer ökar dock fortfarande, med 20–30 procent.

Risken för blodpropp har också minskat rejält i takt med att pillren har utvecklats. Men den är fortfarande förhöjd.

Minns ni skräckrubrikerna när Johnson & Johnsons Covid-19-vaccin visade sig kunna orsaka blodpropp? En mer på miljonen utvecklade seriös trombos. 3–9 per 10 000 kvinnor som använder kombinerade p-piller riskerar i dag detsamma, jämfört med 2–4 hos friska icke-gravida. Nästan dubbelt så många. Det anses acceptabelt, eftersom risken för blodpropp är ännu större om man blir gravid (10–20 per 10 000). I stället för att jämföra med hormonfria skydd – som kondom – utvärderas hälsoriskerna i kontrast mot ingen metod alls. Kvinnor är alltså ingen vanlig frisk patientgrupp. Vissa risker förväntas vi räkna med.

Kvinnor är alltså ingen vanlig frisk patientgrupp. Vissa risker förväntas vi räkna med.

Vissa risker har vi också varit beredda att ta. I dag kan det vara svårt att fatta hur totalt p-pillret revolutionerat förutsättningarna för att ge oss kontroll över våra egna liv. Vi som lever i dag tar det för givet att vi kan plugga, jobba och ligga runt precis som män. Vi kan välja när vi ska försöka skaffa barn, och hur många. Vi kan välja bort barn. Vi kan till och med välja bort vår mens.

Men en medicin som framkallar temporär sterilitet är inte bara ett panacé. Den kan lika gärna användas som ett tvångsmedel. Och det har man förstås gjort också, om än inte på global skala. Under 60- och 70-talen påtvingades till exempel tusentals grönländska kvinnor och flickor spiraler i befolkningskontrollerande syften, något som av grönländska politiker har beskrivits som ett folkmord. I Frankrike är det fortfarande lagligt för vårdboenden att kräva sterilisering eller preventivmedelsanvändning för funktionsnedsatta.

Inga kvinnor i Sverige tvingas ta preventivmedel. Men rådgivningen till vissa grupper kan innebära en hel del press. I Region Uppsalas riktlinjer för barnmorskors bemötande av kvinnor med intellektuella funktionsnedsättningar står det till exempel: ”Tänk på att det inte räcker med att ge information. Kvinnan kan behöva flera besök tills dess att ett fungerande preventivmedel är verkställt och aktivt.”

Har du upplevt en liknande press någon gång? Pressas inte alla kvinnor i dag, i någon utsträckning, till att använda hormonella preventivmedel? Och ges vi verkligen tillräcklig information om hur de kan påverka oss?

Utöver att förhindra graviditet, och öka riskerna för blodproppar och bröstcancer, har syntetiska könshormoner nämligen en annan genomgripande effekt. De förändrar våra personligheter.

Jag hade aldrig tänkt börja med syntetiska könshormoner. Jag hade faktiskt bokat tid för att sätta in kopparspiral.

Men min barnmorska tyckte inte att det var en bra idé. Blödningarna (och smärtorna) ökar ju nämligen för nästan alla med kopparspiral, och jag hade haft järnbrist tidigare. I stället rekommenderade hon Mirena, den mest potenta hormonspiralen. Följsam som jag var accepterade jag genast. Hon borde ju veta bäst.

Men när jag gick hem och läste bipacksedeln blev jag lite skrämd. Vanliga biverkningar (drabbar upp till en av tio) inkluderar kraftig kroppsbehåring, cystor på äggstockarna, akne, yrsel, minskad sexlust och nedstämdhet/depression. Risken för utomkvedshavandeskap, som kan vara livshotande, ökar.

Efter att en vän till mig behövt akutopereras för utomkvedshavandeskap när hon hade spiral blev jag direkt nojig. Diffusa mag- eller underlivssmärtor, yrsel och konstiga blödningar, vilket också råkade stå på listan under ”Mycket vanliga biverkningar” (drabbar fler än en av tio), kunde vara tecken på utomkvedshavandeskap, och upplevde man något sådant skulle man omedelbart söka vård.

Snart började jag må psykiskt dåligt. Panikångest-dåligt.

Men alla betedde sig som om det var helt normalt att sätta in en hormonspiral. Flera vänner var nöjda med den, min kille tyckte att det var naturligt och barnmorskan hade försäkrat mig om att de flesta tyckte att den var toppen, att risken för utomkvedshavandeskap var mindre än om man inte skyddade sig alls och att mängden hormoner bara motsvarar en fjärdedels minipiller om dagen som dessutom ”bara verkar lokalt”. Ingen stor grej alltså.

Jag hade småblödningar hela tiden, men det skulle ju vara normalt. De skulle avta efter ett halvår (det gjorde de aldrig). Men snart började jag må psykiskt dåligt. Panikångest-dåligt. Det var inte första gången i mitt liv jag hade fått panikångest, men aldrig såhär ofta. Nästan en panikattack i veckan.

Från början hade jag inte en tanke på att det kunde ha något med spiralen att göra. Det fanns för många andra möjliga förklaringar. Kanske min nya relation? Stressen i att skriva klart min avhandling, eller min osäkra bostadssituation? Livet är fullt av troliga orsaker till ångest. Att mitt säkra, vanliga, normala preventivmedel kunde ha något med saken att göra fanns det inga hintar om. Jag tog bara ut den för att bli med barn.

Så två månader efter min graviditet – som varit oväntat harmonisk trots sömnbristen – satte jag in en ny hormonspiral. Och började plötsligt må skit igen. Det tog mig ett helt år till innan jag såg det potentiella sammanhanget och bokade en tid för att ta ut den. Barnmorskan blev förvånad. Hon verkade inte tro att spiralen kunde vara orsaken, och antydde att de kvinnor som påstår det egentligen är nedstämda över något annat. Hormonerna i spiralen ”verkar ju bara lokalt”.

Jag kommer aldrig att veta om det var min spiral som gav mig ångest. Men när jag tog ut den mådde jag genast bättre. Med ens kände jag mig som mig själv igen: en person med starka känslor som kanske inte alltid håller ihop, men som oftast är ångestfri. Och ingenting annat hade förändrats än att en liten plastbit med syntetiska könshormoner plockats ut ur min kropp.

Min berättelse om livet med hormonella preventivmedel är bara anekdotisk. Den bevisar ingenting. Men, upptäckte jag snart, på den amerikanska bipacksedeln för Mirena redovisas resultaten av FDAs kliniska studie, som omfattat mer än 12 000 kvinnor. 6,4 procent av dem drabbades av depressiva symptom.

Så fort man berättar om sina dåliga erfarenheter börjar man få höra andras. En vän till mig, vi kan kalla henne Johanna, fick fruktansvärt ont av sin spiral. Hon hade inte heller blivit trodd av vården, men tagit ut den ändå. På den obligatoriska preventivmedelsrådgivningen efter en abort försökte en barnmorska övertyga henne om att sätta in en ny. Barnmorskan hade själv spiral, och studsade upp och ner på stolen för att ”bevisa” att man inte kunde få ont av den. Först långt senare, när Johanna träffade en specialistläkare i obstetrik, fick hon höra att spiral inte passar alla eftersom vissa har för små livmödrar.

På den amerikanska bipacksedeln läser jag att 22,6 procent av kvinnorna upplevt mag- eller bäckensmärtor. Mer än var femte, alltså. Det är inte riktigt vad man föreställer sig för ett läkemedel som godkänts till en frisk patientgrupp.

Hormonspiral beskrivs i kurslitteraturen för barnmorskor som det bästa alternativet för de flesta. Där står det också att den ”systemiska effekten av LNG [levonorgestrel, syntetiskt progesteron] är minimal”, vilket förklarar varför min barnmorska påstod att det bara verkar lokalt. ”En del kvinnor”, står det vidare, ”upplever ofarliga gestagena bieffekter, såsom huvudvärk, akne eller humörpåverkan.” Men de ska uppmuntras till att fortsätta med spiralen eftersom ”dessa besvär brukar försvinna”. Barnmorskor instrueras alltså till att inte ta sådana humörrelaterade klagomål på allvar.

I Världshälsorganisationens ”Family Planning: A Guide for Providers” från 2022 står det att en kvinna som kommer tillbaka och klagar över försämrat psykiskt mående eller sänkt libido ska frågas om ”förändringar i livet som kan påverka hennes mående eller sexdrift, inklusive förändringar i hennes relation med sin partner”. Mår hon superdåligt ska hon remitteras till psykvården. Inte informeras om att detta kan bero på hennes medicinering.

Att spiralen bara skulle verka lokalt är vi många som fått höra. Men det är inte sant. Hormoner är kroppens signalsubstanser, och vi har receptorer för könshormoner överallt, inte minst i hjärnan. Påståendet om en minimal systemisk effekt ställs i relation till mängden könshormoner i kombinerade p-piller. Och visst har spiralen en annan effekt på kroppen. Oftast stoppas till exempel inte ägglossning (men i 85 procent av fallen det första året och i 15 procent av fallen därefter gör Mirena det, så du vet aldrig säkert). Men även en liten mängd könshormoner kan ha en stor inverkan på den psykiska hälsan, vilket studier har visat.

2016 publicerades en stor dansk studie som inkluderade över en miljon kvinnor. Genom att jämföra hälsoregister kunde de spåra sambanden mellan hormonella preventivmedel, depressionsdiagnoser och antidepressiva läkemedel för kvinnor mellan 14–34 år i fjorton års tid. 

Tillåt mig att sifferbomba dig lite:

Risken för att bli diagnostiserad med depression ett halvår efter att man börjat med någon form av hormonella preventivmedel ökade med 50 procent. Risken för att patienten skulle börja ta antidepressiv medicin ökade med 40 procent. Riskerna var som allra störst för unga kvinnor. För 15–19-åringar som hade hormonspiral ökade risken att diagnostiseras med depression med 220 procent. 

Hur kan detta räknas som ett läkemedel med ”minimal effekt”?

Låt mig ta den siffran igen: 220 procent större risk för att tonåringar skulle bli kliniskt deprimerade. Det motsvarar en ökning från 23 till 110 årliga depressionsdiagnoser per 10 000 personer.

Hur kan detta räknas som ett läkemedel med ”minimal effekt”? Under de senaste decennierna har den psykiska ohälsan hos unga kvinnor ökat i alarmerande takt globalt. Samtidigt tar en stor andel av dem en medicin som ökar risken för depression. I Sverige använder idag 38 procent av alla flickor 14–19 år någon form av hormonellt preventivmedel. 

Samma forskare har i en annan studie visat att risken för att en ung kvinna ska försöka ta livet av sig fördubblas om hon använder hormonella preventivmedel. Risken för att hennes självmordsförsök ska lyckas tredubblas.

Med andra ord: det finns skäl att misstänka att barn har dött. Och den svenska barnmorskepraktikan rekommenderar alltjämt hormonspiral till unga, eftersom de har ”svårare att konsekvent använda andra metoder” (de små slarvorna). Hellre då ett ingrepp som placerar de syntetiska hormonerna inuti könsdelarna, den metod som den hittills största studien på kopplingen mellan hormonella preventivmedel och psykiska ohälsa pekar ut som absolut sämst för unga kvinnors mående.

Att mixtra med könshormoner under puberteten är ingen liten grej. Men de flesta tycks i dag anse det vara fullt normalt. Åtminstone när det handlar om preventivmedel. Jämför med moralpaniken inför blotta tanken på att ge könshormoner till unga transpersoner. Forskningen är ännu inte säker på vad det kan innebära för deras livskvalitet på lång sikt!

Vet ni vad? Forskningen är också långt ifrån klar över vad det innebär för pubertala, eller ens fullvuxna, ciskvinnor att inta syntetiskt östrogen och progesteron. Jag antar att det bara känns lite bättre för folk än tanken på att vi skulle ta testosteron – även om syntetiskt progesteron oftast framställs från testosteron, vilket kan ge olika ”manliga” bieffekter, som kraftig oönskad kroppsbehåring (vanlig biverkning av hormonspiralen).

Det är svårt att forska på hormonella preventivmedel. Placeboeffekten är en grej, och få skulle acceptera att vara med i en flerårig studie där de inte visste om de fick sockerpiller eller använde ett preventivmedel. Dessutom märker patienterna om deras mens förändras. Läkemedelsföretagen är inte heller särskilt måna om att sponsra forskning på så kallade ofarliga biverkningar. Resultaten kan också tolkas på olika sätt. Kvinnor som tar p-piller kan ju ha någon annan avgörande faktor gemensamt: kanske att de är i heterosexuella relationer (som också har visat sig kunna göra kvinnor deprimerade), eller är mera måna om sin hälsa än andra och därmed mer benägna att söka vård.

Det är därför svårt att säga att det är bevisat att hormonella preventivmedel kan orsaka depression. Den danska studien är en observationsstudie och kan inte fastställa orsakssamband. Det finns både studier som bekräftar dess resultat³, och andra som visar något annat. En tremånaders placebo-kontrollerad svensk studie från 2017 fann inget samband mellan p-piller och nedstämdhet. Men kvinnorna som fick p-piller angav signifikant lägre livskvalitet än kontrollgruppen.

Lägre livskvalitet. Vad betyder det? Och hur vet man om man har det?

Många tänker på hormonella preventivmedel som en väldigt målinriktad medicin, nästan som att svälja en liten kondom. Men den kvinnliga menstruationscykeln påverkar allt från libido och humör till immunitet och stresskänslighet. När man förändrar cykeln kan väldigt många olika saker hända. Forskningen är inte ens i närheten av att ha kartlagt allt. Vi pratar alltså om en enorm patientgrupp här, över 600 000 kvinnor i Sverige, där de flesta tar en mycket potent medicin trots att de är helt friska. (Vissa använder också preventivmedel av andra skäl, exempelvis för endometrios.)

Psykologiprofessorn Sarah E. Hill kallar det för att ”fälla en atombomb över ditt hus för att blåsa ut ett ljus”. Vi ska återkomma till henne strax. 

En annan sak som gör p-piller svåra att studera är att de verkar väldigt olika på olika personer. Dessutom börjar många ta dem redan i puberteten, innan hjärnan har växt färdigt och kroppen och känslorna redan genomgår olika hormonrelaterade förändringar. Man vet inte vem man hade varit utan dem. Förrän man slutar.

Ta min vän Alice, till exempel (som egentligen heter något annat). Vi lärde känna varandra när vi pluggade i London i 20-årsåldern. Då var hon rätt jämnmodig och välplanerad. Ibland gick vi ut på popklubbar ihop, men med Alice blev det aldrig överdrivet sent. Hon var fortfarande tillsammans med sin pojkvän från gymnasiet, som bodde kvar i deras hemland. Det mesta i hennes liv verkade tryggt och odramatiskt.

När jag träffar henne igen är något annorlunda. Alice har skitsnygga kläder på sig, och pratar på ett mer engagerat sätt. Hon skrattar både högt och gråter under vårt samtal. Hon är fortfarande tillsammans med sin kille, som nu har blivit hennes man, men de har nyligen öppnat upp sin relation. Det finns en nerv i henne som jag aldrig har sett förut.

Det går såklart inte att säga vad som varit pillren och vad som är förändringar i livet.

Hon har, berättar hon snart, sedan ett år tillbaka slutat med p-piller. Hennes mamma har fått bröstcancer, och hon vill minska riskerna för att själv drabbas. Men hon hade inte trott att det skulle innebära en sådan drastisk förändring. 

”Ett par månader efter att jag hade bytt pillren mot hormonspiral utvecklade jag akne. Det höll i sig i nio månader, och var jättejobbigt. Sedan upptäckte jag att jag börjat rasa i vikt. Jag gick ner tio kilo på ett halvår.”

Alice började på kombinerade p-piller när hon var 17. Hon frågade sig aldrig hur de påverkade henne. Men nu har hon upptäckt en ny version av sig själv. En mer energisk, självsäker och utåtriktad person, med märkbart högre libido. Förut var hon mer lättstressad över praktiska saker, men nu har hon mer intensiva känslor i stället. Hon kan, säger hon, bli fullständigt överväldigad av konsertmusik.

Det går såklart inte att säga vad som varit pillren och vad som är förändringar i livet. Inte heller vad som är en effekt av hennes hormonspiral. Men när jag frågar henne hur hon ser tillbaka på de tolv åren med p-piller blir hon känslosam.

”Jag ångrar att jag fortsatte med dem så länge. Jag föredrar verkligen hur jag känner mig nu.”

Alice berättelse är bara anekdotisk, men den är inte unik. Dr Sarah E. Hill, en amerikansk psykologiprofessor som forskat inom evolutionsbiologi, har en historia som är kusligt lik Alices. Hon hade också varit helt nöjd med att ta p-piller i ett decennium. Men några månader efter att hon slutade med dem kände hon sig… annorlunda.

”Jag märkte det inte medan det hände, men en dag insåg jag att livet hade känts ljusare och mer intressant på sistone. Som om jag hade klivit ut ur en tvådimensionell svartvit film till en tredimensionell meningsfylld verklighet i färg. Jag började träna och laga mat igen – aktiviteter som jag hade brukat ha stor glädje av men liksom hade glömt av. Jag hade mer energi. Jag lade märke till attraktiva män. Jag brydde mig om hur jag såg ut på ett sätt som jag inte hade gjort på länge. Jag kände mig bara… levande. Liksom fullt ut, intensivt, underbart, mänskligt levande.”

Liksom många andra kvinnor tänkte hon först att hon inbillade sig. Liksom jag och Alice kan hon aldrig veta vad som berodde på vad. Men med sina evolutionsbiologiska kunskaper om hur könshormoner påverkar mänskligt beteende dök hon snart ner i forskningen. Sedan skrev hon boken How the pill changes everything: Your brain on birth control. 

Att hormonella preventivmedel förändrar ens personlighet och ens upplevelse av världen visade sig stämma. Hur mycket, och om de förändringarna är positiva eller negativa, är både understuderat och olika för olika individer. Men Sarah E. Hill visar tydligt att det förändrar oss mycket mer än vi tror.

För det första påverkas allt som har med sex att göra. Under perioden strax före ägglossning ökar kvinnors libido och attraktionskraft. Det är välbelagt. Dessutom tyder forskningen på att våra sexuella preferenser förändras – vi tänder på andra typer av människor – och att vårt doftsinne förfinas till att kunna urskilja individer som är genetiskt kompatibla med oss (vilket i sin tur kan påverka hur lätt vi har att få barn med dem, och barnens hälsa). Alla kvinnor som går på p-piller går miste om den förhöjningen, eftersom de inte längre får ägglossning. Dessutom kan hormonella preventivmedel minska sexlusten, öka risken för smärtor vid samlag och minska samlagsfrekvensen. (Ironiskt ändå, för en medicin som påstås ha frigjort oss sexuellt.)

Om du har träffat din partner medan du ätit p-piller kommer du troligen att uppleva mindre långsiktig attraktion och sexuell tillfredsställelse.

Könshormonerna påverkar också våra partnerval. Om du har träffat din partner medan du ätit p-piller kommer du troligen att uppleva mindre långsiktig attraktion och sexuell tillfredsställelse. Men du kommer också att vara mer nöjd med den finansiella stabiliteten och intellektet hos din partner. Du är också mindre benägen att skilja dig, enligt en studie Hill hänvisar till. Men om du skiljer dig är det troligare att det är du som tar initiativet till det. Kanske för att du slutat ta p-piller – för då ökar risken att du ska bli mer missnöjd med sexlivet, eftersom den partner du har valt kanske inte är den du ”egentligen” tänder mest på.

Hormonella preventivmedel påverkar alltså hur kåta vi blir, vilka vi blir tillsammans med och hur bra vårt sexliv är. Det är inga minimala grejer i livet.

Sex är inte heller bara sex, som Hill är noga med att påpeka. Vår libido påverkar också saker som humor, musikintresse, träning och hur måna vi är om vårt utseende. Hela livet, typ.

En annan sak man vet är att p-piller har en stor effekt på stressystemet. Många stresstudier mäter mängden kortisol i blodet, ett hormon som stiger när vi blir stressade eller uppspelta. Kvinnor som tar p-piller och ställs inför en stressande situation, till exempel att hålla ett föredrag för främlingar, känner sig lika stressade som andra. Men deras kortisolnivåer förändras inte, och därför utesluter man dem ofta från stresstudier.

Att slippa få höjningar av ett stresshormon låter väl bra, tänker du kanske nu. Men kortisol är inte bara dåligt. Det ökar vår förmåga att vara närvarande i utmanande situationer, som ett prov eller en ny dejt. Kortisol påverkar minnet, immuniteten, matsmältningen och vår känsloreglering. Kvinnor på p-piller kan jämföras med andra grupper som saknar kortisolrespons: utbrända och traumatiserade.

Hill går igenom vår nuvarande kunskap om stresshormonerna (som är fler än bara kortisol, och samverkar på komplexa vis) i större detalj i sin bok. I korthet så tyder forskningen på att hormonella preventivmedel ökar de biologiska markörerna för kronisk stress. I en tid när rekordmånga sjukskrivs för stress, och kvinnor löper mer än dubbelt så hög risk för sjukfrånvaro på grund av stressrelaterad psykisk ohälsa jämfört med män, borde sambandet åtminstone få vården att höja på ögonbrynen.

P-pillers effekt på kortisol har varit känt sedan länge. Men i ”Praktisk preventivmedelsguide” nämns inte ens ordet stress. Inte heller i riktlinjerna på Janusinfo eller Internetmedicin.

Frånvaron av kortisolrespons kan också göra att livet känns mer i gråskala. Kroppen aktiveras helt enkelt inte lika mycket för att reagera starkt eller lägga särskilda händelser på minnet. I kombination med en sänkt libido är det alltså rimligt att anta att hormonella preventivmedel ger en sänkt livskvalitet för de flesta, också de som inte blir kliniskt deprimerade.

Många tycker säkert att det är värt att äta p-piller ändå, eftersom det ger ett sådant gott skydd mot graviditet. Att göra abort är ingen liten grej, varken fysiskt eller existentiellt. Det är bra att samhället hjälper kvinnor att skydda sig mot oönskade graviditeter.

Att skydda sig. Vänta lite nu. Varför är det bara vårt ansvar? Krävs det inte två för att göra barn?

Preventivmedelsrådgivning följer alltid på en förlossning eller en abort. Det finns många olika valmöjligheter. Vill du ha minipiller eller kombinerade? P-stav eller p-ring? Som vanligt så täcker ordet ”valfrihet” över en underliggande press. Du måste ju välja något. Annars är du inte ansvarsfull. 

Du som är kvinna, alltså. Din pojkvän är oftast inte ens med i rummet. Och han kallas aldrig till något eget samtal.

När p-pillren lanserades på marknaden skedde ett könsskifte i ansvarsfördelningen för familjeplanering. Från att ha varit männens ansvar blev det snart uteslutande kvinnornas uppgift. Lara V. Marks hänvisar i Sexual chemistry till en intervjustudie med brittiska arbetarklassmän som varit sexuellt aktiva före pillret, mellan 1925 och 1950. De flesta betraktade preventionsansvaret som en del av sina familjeplikter, och många såg avbrutna samlag som ett tecken på styrka och manlighet.

I dag finns det inget manligt med preventivmedel. Möjligen förväntas män i högre grad tillhandahålla kondomer, men det ses som ett nödvändigt ont vid tillfälliga sexuella kontakter, och då för att skydda mot könssjukdomar.

I boken Just get on the pill beskriver sociologen Krystale E. Littlejohn den strukturella pressen på kvinnor att ta ensamt ansvar för preventivmedel. Med stöd i intervjustudier visar Littlejohn hur vården, föräldrar, vänner och partners medverkar till att få hormonella preventivmedel att framstå som det enda alternativet för många kvinnor. Hon utmanar också idén om att bristande följsamhet bara skulle bero på slarv. Särskilt bland svarta kvinnor (i den amerikanska kontext hon utgår från) finns snarare ofta ett medvetet motstånd mot omgivningens förväntningar. 

Vi behandlar effektivitet som ett vetenskapligt faktum, skriver Littlejohn, när det är en social konstruktion. Hur effektivt ett preventivmedel är avgörs också av hur väl det används. Om kvinnor inte vill äta sina p-piller är de knappast mer effektiva än kondomer.

Varför ska kvinnor vara ensamt ansvariga för prevention? Vi är bara fertila en enda dag i månaden (även om man brukar räkna det som fem, bara för att spermier kan överleva inuti våra kroppar så länge). Vi har ingen kontroll över vår ägglossning, och märker ofta inte ens om eller när den äger rum. Medan män är fertila varje dag, dygnet runt, oftast livet ut. De väljer när och var de ska spruta sin sperma. 

Det är den här kroppsvätskan, med dess ohyggliga potential för att vända upp och ner på livet, som vi borde koncentrera oss på. Så argumenterar Gabrielle Blair, i den bästsäljande boken Ejaculate responsibly. 

Du blir inte gravid av att ha sex. Du blir gravid av att en man väljer att få utlösning i din vagina. Det är inte för mycket begärt att uppmana män till att ta ansvar för det.

Män har i dag tre alternativ: kondom, sterilisering eller avbrutna samlag (som i Sverige av någon anledning kallas för ”finska rycket”). Sterilisering är nästan 100 procent effektivt, och ofta reversibelt. Kondom är 98 procent effektivt vid perfekt användning. Avbrutna samlag, som av många betraktas som en ansvarslös metod, är faktiskt 96 procent effektivt om det görs på rätt sätt. Så är det metoden som är för dålig, eller männen som är för slarviga?

Vid typisk användning av finska rycket blir tyvärr var femte kvinna gravid inom ett år. Därför florerar också rykten om att det finns spermier i försatsen, vilket borde vara extremt sällsynt. I åtminstone 96 procent av fallen (perfekt användning) kan det inte vara sant, och studier tyder på att det är mycket, mycket osannolikt att man skulle kunna bli gravid av försats.

Av de som väljer kondom som sin metod blir 18 procent gravida inom ett år. Men var tionde kvinna som tar p-piller blir också gravid. Det slarvet ses av någon anledning som lättare att komma tillrätta med än män som är inkonsekventa med kondomer, eller som inte har lärt sig att behärska sina viljestyrda kroppsutsöndringar.

Att reglera mäns fertilitet borde alltså vara mer logiskt och effektivt.

De flesta män (och en del kvinnor) väljer helst bort kondom om de kan, för att det är bökigt och kan minska känslan. Men det finns oräkneliga kondomer ute på marknaden, och många typer av glidmedel som kan ta bort eventuellt skav. Hur många män känner ni som verkligen har utforskat sina alternativ? I stället förväntas kvinnor pröva sig fram bland syntetiska könshormoner som kan försämra vår livskvalitet, eller ge oss smärtor vid samlag och konstanta blödningar.

Allt fler män väljer åtminstone att sterilisera sig. 2023 var de 4 480 stycken i Sverige. Manlig vasektomi är ett litet ingrepp, och kan jämföras med att sätta in spiral (även om spiralinsättning enligt Blair av många skattas som betydligt mer smärtsamt). Men kvinnlig sterilisering är mycket, mycket vanligare globalt, trots att det är en omfattande operation som kräver narkos. Att frysa in sin sperma är för övrigt också mycket enklare (runka i en mugg) än den hormonbehandling och det ingrepp som krävs för att extrahera ägg, om man nu skulle vilja ha en backup.

Att reglera mäns fertilitet borde alltså vara mer logiskt och effektivt. Som Blair påpekar så kan en kvinna max ha en fullgången graviditet per år, medan en man kan orsaka oräkneliga. Män orsakar alla befruktningar. Ändå kallas de aldrig på preventivmedelsrådgivning. 

Jag frågade en vän som är barnmorska vad hon skulle svara om en kvinna under rådgivningssamtalet sa ”det där får min man ta hand om”. Hon skrattade rakt ut. Ingen hade någonsin sagt så. Blotta tanken var tydligen komisk. 

Och varför finns det inga p-piller för män? Jodå, de har utvecklats. Det är bara osannolikt att de någonsin kommer att nå marknaden. Ur ett medicinskt-etiskt perspektiv anses det nämligen inte vara försvarbart att utsätta män för biverkningar som huvudvärk, sänkt libido, akne, viktuppgång eller humörsvängningar (samma som de mildare biverkningarna av kvinnors p-piller, alltså). Män behöver inte ens bli tillfrågade om de skulle acceptera sådana obehag mot en garanti om att inte göra någon gravid. Noll risker, noll bieffekter anses vara det enda acceptabla om manliga p-piller någonsin ska kunna säljas.

Kvinnor, däremot, tycks man vara beredd att utsätta för lite av varje, eftersom vi ändå riskerar livet när män gör oss på smällen. Det är ju vi som måste ta oss igenom illamående, trötthet, foglossningssmärtor, vaginala bristningar och oåterkalleliga fysiologiska förändringar om vi bär fram ett barn (och nu listar jag bara några av de saker vi dras med vid helt normala och okomplicerade graviditeter). Inte ens när barnet väl är fött måste pappan steppa upp. Mamman blir automatiskt vårdnadshavare efter förlossningen. En motvillig far kan på sin höjd bli underhållsskyldig.

Så vi accepterar ännu en livsförsämrande obetald arbetsuppgift. Oftast betalar vi till och med för den själva. Kostnaden för hormonella preventivmedel varierar mellan ett par hundra och 1 200 kronor per år. Vi går på vårdmöten och läser på om olika metoder. Vi testar oss fram bland jobbiga biverkningar. Vissa försöker slippa hormonerna genom att dagligen mäta vår temperatur och kontrollera vårt sekret, för att ringa in det farliga fertila fönstret. Samtidigt som vi vet: vår partner är fertil hela tiden, varje dag. Och han gör ingenting åt det. 

Att vara en fertil kvinna idag innebär att leva ett medikaliserat liv. Sådant som tidigare ansågs naturligt – som att ha mens, att ständigt riskera att bli gravid och att föda utan smärtlindring – har idag blivit valbart. 

Det är bra. Personligen vill jag åtminstone inte tillbaka till tiden när Charlotte Brontë dog av sitt graviditetsillamående. Jag är tacksam för den moderna mödravården, och tillhör inte dem som hellre riskerar allvarliga hjärnskador för sina barn än föder genom kejsarsnitt. Jag är skeptisk till den nya naturligthetsvurmen, som har blivit en veritabel industri, med influencers som säljer hemmasnickrade kurser och dyra appar som ska ge oss koll på vår svårberäknade fertilitet.

Natural Cycles kostar omkring 2 000 kronor om året, plus en smart ring eller klocka med temperatursensor (cirka 4 000-6 000 kronor). Företaget påstår själva att metoden är 98% effektiv med perfekt användning, och 93 procent effektiv med typisk användning. Men känner vi inte alla någon som har misslyckats med den? Enligt barnmorskepraktikan blir snarare var fjärde kvinna som använder rytmmetoden gravid inom ett år.

I Sverige utförs omkring 35 000 aborter årligen. Nästan hälften av alla kvinnor kommer att göra minst en abort någon gång under sitt liv. Den höga siffran indikerar två saker: att tillgången till fria och säkra aborter fortfarande är viktig att värna, och att de preventivmedel som finns i dag inte är tillräckligt bra. Kvinnor kan omöjligt vara lika nöjda med syntetiska könshormoner som förespråkarna för piller och spiraler låter påskina. Då skulle vi väl inte vara beredda att riskera så många oönskade graviditeter?

Att vara en fertil kvinna idag innebär att leva ett medikaliserat liv.

I stora delar av världen märks ett nytt uppsving för abortmotståndet. Sedan Roe v. Wade upphävdes i USA 2022 har abort förbjudits eller begränsats starkt i flera delstater. Nu är konservativa krafter ute efter att begränsa tillgången på preventivmedel också. De har börjat med att kritisera de så kallade dagen efter-pillren, genom att felaktigt beskriva dem som abortpiller (dagen efter-piller kan skjuta upp din ägglossning, inte fördriva ett embryo).

Det råder en annan typ av kris i befolkningsfrågan i dag än när p-pillret uppfanns. Nu har oron blivit motsatt: varför föder kvinnor så få barn? Ja, det är naturligtvis kvinnorna som ska granskas. Man räknar trots allt nativitet genom antal barn per kvinna (1,43 i Sverige idag), som om vi vore ensamma om att alstra dem. Regeringen har tillsatt en utredning som bland annat ska analysera ”kvinnors syn på graviditet och förlossning samt hur dessa faktorer påverkar deras beslut om barnafödande”. Enligt Kristdemokraterna utesluter man inte möjligheten att ändra på tillgången till preventivmedel.

Frågan är såklart värd att ställa: Kan en medicin som tas av en tredjedel av alla fertila kvinnor, som gör oss tillfälligt infertila, sänker vår libido, ökar vår stresskänslighet och riskerar att göra oss deprimerade, ha något att göra med att vi skaffar färre barn? Har vi medicinerat bort vår barnlängtan? Om ja, kommer subventionerna som i dag gör hormonella preventivmedel mer tillgängliga (gratis för dig under 21 år, och många ingår i högkostnadsskyddet) att försvinna i den oroväckande barnlösa framtiden?

P-pillret har knappast blivit mindre politiskt laddat än i den eugeniska tiden när det lanserades. Kvinnors fertilitet är inte någon privatsak. Det angår hela samhället, som fortfarande överfokuserar på oss, medan det lämnar dem som gör oss gravida ifred. Vad som är följsamhet och vad som är fri vilja kan vara svårt att reda ut, när det samhälleliga trycket på våra livmödrar inte direkt har lättat.

Att lyfta de många biverkningarna av syntetiska könshormoner, som jag har gjort i den här texten, kommer av vissa att tolkas som ett alarmistiskt försök att begränsa kvinnors tillgång på preventivmedel. Det har aldrig varit mitt syfte. Tvärtom, om du tar kombinerade p-piller i dag och efter att ha läst allt det här överväger att sluta, så uppmanar jag dig att tänka igenom det ordentligt först. Risken för blodpropp ökar nämligen om du gör ett uppehåll för att sedan börja på nytt.

Men jag tycker att du behöver få veta att syntetiska könshormoner inte bara skyddar dig från graviditet, utan också ändrar på din kropp, din hjärna, din personlighet och ditt liv. Om sådan information inte når alla kvinnor som uppmanas att använda dem tycker jag inte att vi kan prata om p-pillret som en frigörelse.

Vad ska man göra, då?

Johanna, min vän som fick sådana smärtor av spiralen, går i dag på minipiller av medicinska skäl. Trots konstanta småblödningar är hon rätt nöjd med dem, och tycker sig inte märka av någon humörpåverkan eller någon sänkt libido, även om hon saknar kicken från ägglossningsperioden.

Alice har kvar sin spiral. Även om hon trivs bättre med den här versionen av sig själv än den som gick på p-piller så är hon fortfarande nyfiken på vem hon skulle vara utan några syntetiska könshormoner alls. Just nu är hon osäker på om hon vill ha barn, så hon föredrar att vänta med att ta ut den. Längre fram är hennes man öppen för tanken på vasektomi.

Själv är jag just nu gravid, med mitt tredje och min blivande mans fjärde barn. Sedan vill vi inte ha några fler. Och vi är överens om att jag ska slippa behöva ta mer ansvar för preventionen. 

Finska rycket och kondom är trots allt väldigt säkra metoder. Bara mannen är tillräckligt följsam.

1.  I den här texten används kvinna som synonymt med livmoderbärare. ↩︎
2.  Transpersoner tvångssteriliserades fram till 2012 i Sverige. ↩︎
3. Till exempel en studie från 2023 som följde en kvarts miljon kvinnor från födelsen till klimakteriet, och visade att risken för depression ökade med 92% för vuxna och 130% för de som börjat med hormonella preventivmedel redan i tonåren. ↩︎